精神科の医療分野という枠組みについて

今日は、精神科の医療分野についてお話します。

医療の分野

医療で働く職種はいろいろあるのは知っていることと思います。

しかし、精神分野においては、その職種の壁が大きく治療に影響しているのですが、知っていますか？

職種としてあるものは、

• 医師
• 看護師
• 薬剤師
• 医療事務
• 精神保健福祉士
• 臨床心理士
• 作業療法士

以上のものがあげられます。

この順番ですが、順不同ではありません。

有効性とかではなく、医療界で尊重される順番だと思ってください。

医師、看護師、薬剤師においてはメディカルと言われる分野で、”医療の中核”と認識されています。もともとメディカルとは”医師”を指す言葉ですが、三職種でも使用されることもあり、近代医療の必要職種でもあります。また、これらの職種は説明しなくても、存在を周知されています。

そして、それ以下の医療事務、精神保健福祉士、臨床心理士、作業療法士においては、コ・メディカルと言われる、医療従事者または医療共同者、医療専門職です。

医学の発展

私的意見なのかもしれませんが、現代の医学は西洋医学が発展してもので、科学的に根拠と裏付けに基づき、試行錯誤を繰り返しています。

しかし、人体にはまだまだ解明されていない部分も多くあります。

人体構造は、解剖、生理、提唱と実験において、ほとんどの事が理解でき実証されています。しかし、脳科学は古来より解明に勤しんできましたが、遺伝子情報や機能分野の換地作用など莫大な情報があり解明しつつありますが、実証には至っていません。

更に、人体のなぞとされるであろう、精神においては昔より人々は嗜み、親しみ、共に育て、常に存在を感じてきましたが、固有さと立証の難しさもあり、ほとんどが解明されていません。しかし精神を病むことが古来よりあり、

治療法として魔除け、祈り、お祓い、魔術、祈祷、手術、服薬、行動、などいろいろな手法が施されてきましたが、どれも決定的な有効手段はなく、

現在は、薬物で病状を抑える方法と、行動や扱い方で病状をコントロールする精神療法が主流となっています。

医師が扱う分野

医師が扱い分野の中心は薬物療法です。

実際には精神療法である、診療の中での問診や、諭し、促し、指導などの方法を医師は用いますが、現状の診療報酬制度での運営となると、ひとり診察時間が10分程度です。

でも実際は10分もありません。

病状の悪い患者さんや、訴えの多い患者、思考の混濁がみられる患者さん、方向付けを必要とする患者さんなど、時間を必要とする患者さんへの対応があるため、

なにも特に変化なく経過観察中であれば、1分もせずに診察は終わります。

使用できない精神療法

　診察の場面で分かるように、医師は精神療法を施行したくても難しい現状であります。裏を返せば、精神療法を施行しなくても問題ないとも言えます。

実際に、あまり話を聞かずに、薬だけを処方する医師は多く存在します。

それでも、患者は薬を服用して直す。という気持ちがあります。
西洋医学の刷り込みなのでしょうか？

小さい頃より「風邪をひいたら、○○がのどに効くー♪」などのCMソングの賜物なのか、胃が痛かったり、お腹が痛かったりすれば、胃腸薬、整腸剤、胃薬、いろいろとありますし、何の迷いもなく服用しますよね。

それで、調子が整いますし、小さい頃より親から指導されたり、教えられられたりと、それに対しての意味を考える前に許容されているのと思います。

なので、問診はそれなりでも、”薬されもらえればいい”という考えが出ると思います。

ましてや、日本人は自分の事を表現することが下手です。”自己表現をする”より”情緒を嗜む””察する”文化です、しかし、自分の事を観察して表現することは思っている以上に難しいです。ましてや病状を抱えると表現なんて難しくなります。

病状で苦しいからこそ、伝えたい思いもあるかもしれませんが、病状により意識が混濁したり集中力もなく、思考が回らず理解もおぼつかないままで、思いには届かない人も多くいます。

そんな中で1分間に自分の状態を伝えることは難しく、いくら訓練してもとても険しい山であることに違いありません。

SSTなどで診察場面を想定してロールプレイをすること自体が意味がないとはいっていませんので、誤解のないようにお願いします。それほど難しいと思って治療に当たることが大切だと言いたいだけです。

医師には薬物療法がある

いくら患者が万全を期して診察に挑んだとしても、状態がおぼつかない様子であれば、気持ちの半分、いや四分の一も表現できず、伝わらない事でしょう。

さらに、受ける医師が薬物療法を中心に行うことが前提とあるなら、気持ちの淀みなどには着目せず、どのような精神状態であるのかが重要であり、それ以外の事には関心がありません。

そうしないと1分で終わらない現状でもありますけどね。

だから患者は気持ちを診察室で表現しても、取り扱う医師次第ということです。

こちらも、決して医師を愚弄したり蔑んだりしているわけではなく、キチンと患者の気持ちに寄り添っている医者も多くいます。しかし医師も人であり、診立てる時間も足りず、患者も多く、情報が膨大であり、精査している時間も書きられている中で、まずは薬物療法はしっかりと処方しないといけない状況であることを理解してもらいたいと思って書きました。

医師以外の役割

医師の仕事の現状を説明されてもらいました。

この現状を理解してもらうと、これから説明する、職種の仕事内容も理解が深まるのではないかと思います。

看護師：

　医師のサポート役、患者と医師とを繋げるブリッジとしての機能、患者への寄り添い姿勢により気分の安定を図る。

患者誘導や問診サポート、家族対応など医師のサポートしての機能は大きく、医師の仕事には無くてはならない存在である。

　精神科特有の仕事して、アサーションやSST、面接技法、集団療法などの精神療法を活用し、サポート役からより気持ちと心に寄り添う役割があるが、精神療法を必要とされる場面はあるが、重きを置くかは個人に任さる。

　それ以上に患者との関係や業務遂行の立ち振る舞いや捌き方が重要視されるため、意識がなければ、気が付かない場合も往々にしてあり、黙認される場合も多々ある。

薬剤師：

薬の調合や分包、薬の説明など薬に対しての知識と、飲み合わせや副作用、使用方法などの説明を担う。

専門職で確立され、薬の調合や販売はしてはならないとされており、原則薬剤師でないと薬は取り扱いができない。

薬物療法をを中心とした精神医療であると無くてはならない存在である。

医療事務：

レセプトの作成が主な仕事となります。とても細かい作業で正確性を求められます。しかしこれが収益につながるため、ミスは命取りです。また医療保険制度の難しさもあるため専門性が必要になり、取り扱いは医療事務でないと出来ません。

そして、受付窓口を行っているところも多くあります。
そのため、受付業務であるカルテ出しや処方箋印刷、集計や会計、予約確認などあります。

院所によっては、未集金の回収や、掃除・室内レイアウト、お茶出し、患者対応、医師対応まで行っています。

結構仕事の範囲は広いです。専門職以外に総合職のような仕事が要求されます。

精神保健福祉士：

PSWと訳される専門職です。主に複雑な医療制度や福祉制度などの法的なものから施政まで把握し、医療と地域と制度の橋渡しをする役割を担っています。

そのため、市役所の障碍福祉課や生活福祉課など役所との繋がりからグループホームやNPO法人、福祉会、就労継続A型B型などにも出入りすることも多く、色々な場面で活躍されています。

就職場所も福祉から医療と幅が広く存在します。

さらに、橋渡しの特殊性から、集団療法に携わることも多くあり、学んできます。制度の学集会から心理教育、就職斡旋。住居サポート、金銭管理サポートなど。またSSTや面接技法、アサーション、認知行動療法を習得する人も多くいます。

臨床心理士：

心理士です。心理学に精通している専門職です。これはしっかりとした学問として長い歴史があり、色々な検査方法や治療方法など多く存在します。

わたしには詳しくはかけません。兎に角、すごい人は凄いです。いろいろなことが検査などで分かったり、治療が出来ます。

一般にはカウンセリングや知能検査が有名ですかね。

今ではスクールカウンセリングを置いている学校があり、広い場所が活躍されていますね。

作業療法士：

さて、最後に作業療法士です。

順番に書いてきましたが、やっぱりぼやーっとしていませんか？
作業療法士って何？とこっちが聞きたいです。

でも教科書的にでもきちんと紹介したいと思います。

どうですか、分かりますか？ワカリマセンね。私もです。

OT以外の人が見たら、手工芸して遊んでいるだけに見えますよね。当然です。

しかし重要なのは手工芸ではなくて、治療しているということです。

QOL（生活の質）をどのようにしたら改善でき質を高められるのかを行う人です。

そのために色々な技法を取り入れています。集団療法も、面接技法、心理学、動作分析、行動分析、疾患特性、人格・性格傾向などなど、人に関わるものに対していろいろとアンテナを貼り実践する人です。

いろいろな職種のテリトリー

職種について説明をさせてもらいました。

それぞれの職種にはテリトリーがあります。しかし重複しているというよりも確立していますよね。

そして、その確立をそれぞれの倫理や概念が裏付け専門性をより高めています。医療なので当然なんですけどね。

しかし、作業療法って意味ワカリマセンよね。専門性というよりも多様性。そして色々な分野への広がりと集約。そしてそれを利用しての治療方法。

治療方法としては成り立っているが、専門性としては多岐にわたりすぎ立証が難しく。実施に至っても、多岐に渡る情報収集力と把握力、分析力が必要になるため、力量差が大きくなり、証明も難しいのが現状。

なので、専門性を詰めれば詰めるほど、苦悩が付き纏います。

それぞれの倫理や概念をかすめながら専門性を見出すので、他職種の理解も難しいのではないかと思います。

作業療法の証明はムリ

そして更に、理解してもらわないと”遊んでて良いわね”と揶揄される事態となるのだと思います。

しかし、証明するのには作業療法士の専門性に関わり難しいのです。その専門性とは、対象者が自ら行動した。決断して実行し、振り返り、更に工夫を重ねるという自主性を育むサポートを行うため、療法士にやってもらったでは、自主性ではなく受動性を育てたことになります。なので、作業療法士の達成感は、対象者が自ら道を選択し実行し振り返ることなので、療法士の存在が無いことが望ましいのです。なので、対象者のみならず、他職種が理解すること事態が、概念を理解していても作業療法士の苦悩は理解できず、証明は難しいと思っています。

更にデイケアなどの専門職が集まる場面では、”考えすぎ”、”そこまでやらなくても良いんじゃない”と言われ、集団構成もままならず、振り返りも形だけとなることが多くあります。

これも集団を扱い、人を扱う作業療法士にとっては、結構な苦悩になっています。

仕方ないのかどうかはさておいて、この苦悩から断ち切れ、新たな展開をまた苦悩してみたいと思っています。