実習で苦労する診立て。リハゴールの立て方を今回は話していきたいと思います。
臨床に出ると、日々練習し、修正の繰り返し、鍛錬の毎日である。”診立て”を行っていますが、まずはどうやってケースを診立てているのかを知らなければ、先には進めませんね。
さらには、リハゴールなんて、分りませんので、当てずっぽうのものを立てることになります。そうなるともう治療ではないですよね。
なので、できるだけじっくり理解してほしいと思います。
診立てを行うための流れ
診立てについてはいろいろな場面で話していると思いますので、今回はそれを実際にどうやれば診立てを行うことができるのか！そしてそれまでの流れについて話していきます。
しかし、言葉で説明していても難しそうなので、例文を作ってみました。項目だけですけど、あった方が想像がつくのではないでしょうか。
診立ての流れ①：カルテ情報から診立てる方法
- ケースの疾患名から考えられる予後、予測の項目を書き出す。
- 家族、支援者、経済面などから退院後、社会復帰後、地域生活、将来（1年後・5年度）などを想定して予後予測に考えられる項目を書き足す
- 疾患名、環境、経済面、予後など書き出した項目をじっくり観察考察、場合によってあカードに書き並べて分類を行い、今後どのような生活になるのか、その人の生活を想像する。
- 更に、現状の状態観察（思考、行動、思い、遂行能力、生活能力、対人技能）からも情報を得る 。
- 現状と将来像より更に全体像を想像し考察する。そして不確定な、不足している情報や、不十分な情報を書き出す。
- 不十分な情報得る方法を導き出し、より全体像を明確にする。
- さらに、本人の意向を踏まえて今後どのようにリハビリを行っていくのか妥当か検討し、リハゴールを設定する。
疾患名やカルテ情報からの展開で行う方法です。学校教育が抜けきらない期間である評価実習や臨床実習に行うことが最適であると考えます。
しかし、カルテ情報からの想像なので診立てに偏りが出る場合がありますので、臨床ではあまり使いません。また順番に行う手順のため、効率的でないため使い勝手は悪いです。
しかしカルテの読み方、ケースとの関わり方など知るためには十分な方法であり、短期間で成果を得るためには有効手段です。また臨床でも診立てが難しい対象者には有効だと思います。
評価する項目が良く分からない場合は、こちらに書きました。
診立ての流れ②：観察、関わり、遂行より診立る方法
- 行動や話し方、仕草、趣味趣向、思考、遂行能力、対人交流などの情報を得る
- 情報を基に傾向を模索する。（こんな人？と当てはめてみる）
- カルテより既往、生育、主訴、現状、経過、環境の情報を得る
- 更に膨らんだ情報より全体像を想像し、仮説を立てる
- 仮説に基く治療アプローチを行う。
- アプローチに対するリアクションより評価を明確にし、修正し全体像を深める
- 将来像を予測し、可能なリハ計画を計画する。
- 日々アクションを行いつつ修正し、より本人の意向とQOLの向上に向けて実践していく。
実習よりも実践。臨床で行っている方法ですね。アクションに対してのリアクションで評価をしつつ治療を進めていく方法です。
まずは診立てることがある程度でき、仮説を立てることが出来ないと難しいですね。
日々の診立てや関わり、治療的アクションを繰り返して少しずつ、仮説がより明確になるのだと思います。
出来るようになるためにも実習でキチンと流れと意味合い。診立てる練習をしておくことがとても重要になりますので、頑張りましょう！
っと書いてみましたが、結構難しい言葉になってしまいましたね。下手でスイマセン。
もう少しまとめてみましょう・・・・
診立てる方法のまとめ
今回のまとめ
①カルテから診立てる方法
- カルテから必要な情報を得る
- 得た情報からまずは、どんな人物像が想像できるのか考えてみる
- ケースの思考や行動、遂行能力、生活能力、対人技能など直接得る必要性のあるものを観察や面接から得る。
- どんな将来があるのか、望むのかを考えてみる
- 可能な現実と妥当な方法を考える。
②観察、関わりから診立てる方法
- プログラムの参加状況や趣味趣向、遂行能力、対人技能、思考、仕草などより”こんなひと？”と人物像の模索を行う。
- カルテより、人物像を膨らませ、仮説を立てる
- 初歩的治療プログラムを実施し、反応を評価して修正する
- 全体像を見出し、将来性を考える
- より本人の意向に合う現実的に可能なQOL向上に向けて実践していく。
実際に仕事をする際には診立てることが一番重要になります。そしてその修正を日々重ね、より有効な治療・支援になるようにすることが私たちの仕事です。なので、臨床実習中に実践したり教わっておくことは大事ですよ。
作業療法の評価の流れなどは書籍も出ていますので購入してもいいのかもしれません。私も持っていますが・・・どっちにしろ、今回説明した方法でも、書籍にある方法でも、独自の方法でも何でも良いと思いますが”モガキ苦しまない”と自分のものには中々ならないと思います。
こんな感じです。分かりましたか？
分からない？
当然かもしれませんね。やったことも無いんですよね。日常に想定できる想像範囲を超えていますね。
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